Tout savoir sur le remboursement des soins chez le pédiatre (France)

Le pédiatre assure le suivi médical de votre enfant dès son plus jeune âge jusqu’à son adolescence. Comment la consultation chez ce professionnel est-elle prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle santé en France ? On vous explique tout.

  1. La prise en charge de la Sécurité sociale pour une consultation chez le pédiatre

 Comme pour tous les médecins généralistes et spécialistes, la Sécurité sociale vient rembourser une partie des frais liés à vos soins. Pour le pédiatre, ses honoraires et sa prise en charge par la Sécurité sociale dépend de deux critères :

  • L’âge de votre enfant.
  • Son secteur de convention :

Le pédiatre en secteur 1 applique les tarifs qui correspondent à la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il ne pratique pas de dépassements d’honoraires.

Le pédiatre en secteur 2 et OPTAM (Option Pratique Tarif Maîtrisée) a signé un contrat avec la Sécurité sociale qui lui permet d’appliquer les tarifs de celle-ci. Ce contrat lui permet aussi de pratiquer des dépassements d’honoraires très limités.

Le pédiatre en secteur 2 et non-OPTAM pratique aussi les tarifs de la Sécurité sociale et des dépassements d’honoraires maîtrisés, mais moins limités.

Le pédiatre en secteur 3, qui est un cas très rare, n’est pas conventionné. Ses tarifs sont fixés librement et il pratique des dépassements d’honoraires sans limite.

On vous présente ci-dessous les prises en charge de la Sécurité sociale pour les consultations chez le pédiatre. Notez que les consultations obligatoires concernant le suivi médical de l’enfant sont intégralement remboursées par la Sécurité sociale (source : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F967).

 Remboursement d’une consultation chez le pédiatre par la Sécurité sociale

 

Prestation

 

Base de remboursement Taux de remboursement Montant du remboursement
Pédiatre du secteur 1 –

Pour un enfant de moins de 6 ans

32 € 70 % 22,40 €
Pédiatre du secteur 1 –

Pour un enfant de 6 à 16 ans

28 € 70 % 19,60 €
Pédiatre du secteur 1 –

Consultation complexe

46 € 70 % 32,20 €
Pédiatre du secteur 1 –

Consultation très complexe

60 € 70 % 46 €
Pédiatre du secteur 2 OPTAM –

Pour un enfant de moins de 6 ans

32 € 70 % 22,40 €
Pédiatre du secteur 2 OPTAM –

Pour un enfant de 6 à 16 ans

28 € 70 % 19,60 €
Pédiatre du secteur 2 non-OPTAM –

Pour un enfant de moins de 6 ans

28 € 70 % 19,60 €
Pédiatre du secteur 2 non-OPTAM –

Pour un enfant de 6 à 16 ans

23 € 70 % 16,10 €

Pensez à vous munir de votre carte vitale après chaque consultation chez le pédiatre, afin d’être remboursé au bout de 7 jours par votre caisse maladie (source : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/etre-bien-rembourse/carte-vitale), et ensuite 2-3 jours par votre complémentaire santé. En cas de non-présentation de votre carte vitale, comptez 1 mois environ pour obtenir le remboursement de la Sécurité sociale. Les délais de prise en charge restent les mêmes pour les mutuelles santé.

  1. Pédiatre : quel est le remboursement de la mutuelle ?

Le remboursement du pédiatre par votre mutuelle santé dépend du niveau de garantie que vous avez souscrit. Il est important de choisir le niveau de votre couverture santé en fonction des professionnels que vous consultez. Par exemple, une couverture santé à 100 % va prendre en charge le ticket-modérateur, c’est-à-dire les 30 % qui sont à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale (70 %). Cela peut être suffisant si votre pédiatre exerce en secteur 1.

Cependant, s’il pratique des dépassements d’honoraires, il est plus judicieux de souscrire un contrat santé ayant un niveau de remboursement plus élevé. En effet, la Sécurité sociale se base uniquement sur ses tarifs de convention (base de remboursement) et non sur les frais réels de votre pédiatre. Ainsi, elle ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires. De ce fait, une mutuelle santé à 200 % (voire plus) peut couvrir l’ensemble de ces frais.

Ce courtier en assurance met à disposition un simulateur de remboursement pour vous aider à calculer votre reste à charge, et à adapter le niveau de couverture de votre mutuelle pour une consultation chez le pédiatre : https://bonne-assurance.com/mutuelle/calculateur-remboursements/calculateur-remboursements-pediatre/

Par ailleurs, si vous consultez un pédiatre sans avoir une couverture santé, des frais relativement importants seront à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Pour vous aider à y voir plus clair, voici un aperçu du montant de votre reste à charge pour une consultation chez le pédiatre sans mutuelle :

 

  • Consultation chez un pédiatre de secteur 1 (pour un enfant de moins de 6 ans) :

32 € – 22,40 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 32 € x 70 %) = 9,60 € à votre charge.

  • Consultation chez un pédiatre de secteur 2 OPTAM (pour un enfant de moins de 6 ans):

60 € – 22,40 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 32 € x 70 %) = 37,60 € à votre charge.

  • Consultation chez un pédiatre de secteur 2 non-OPTAM (pour un enfant de moins de 6 ans):

100 € – 19,60 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 28 € x 70 %) = 80,40 € à votre charge.

Cela montre l’importance d’avoir une complémentaire santé pour compléter la prise en charge de l’Assurance Maladie. Ainsi, vous bénéficierez de meilleurs remboursements pour réduire considérablement votre reste à charge.

  • Pédiatre : simulation de remboursement

Prenons l’exemple d’une prise en charge d’une consultation chez le pédiatre par la Sécurité sociale et une assurance santé ayant un niveau de prise en charge à 200 % :

Secteur Exemple de prix Prise en charge de la Sécurité sociale Prise en charge

de la mutuelle (200 %)

Total remboursé* Reste à charge
Pédiatre du secteur 1 – pour un enfant de moins de 6 ans  

32 €

 

22,40 €

 

9,60 €

 

32 €

 

0 €

Pédiatre du secteur 1 – pour un enfant de

6 à 16 ans

 

28 €

 

19,60 €

 

8,40 €

 

28 €

 

0 €

Pédiatre du secteur 2 OPTAM – pour un enfant de moins de

6 ans

 

60 €

 

22,40 €

 

41,60 €

 

64 €

 

0 €

Pédiatre du secteur 2 OPTAM – pour un enfant de 6 à 16 ans  

35 €

 

19,60 €

 

36,40 €

 

56 €

 

0 €

Pédiatre du secteur 2 non-OPTAM – pour un enfant de moins de

6 ans

 

100 €

 

19,60 €

 

36,40 €

 

56 €

 

44 €

Pédiatre du secteur 2 non-OPTAM – pour un enfant de 6 à 16 ans  

60 €

 

16,10 €

 

29,90 €

 

46 €

 

14 €

 

* Ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 €. À la charge des assurés majeurs, cette somme permet de contribuer à la préservation du système de santé français. Contrairement aux adultes, les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire obligatoire.

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